A saúde da apólice do seguro saúde pode ser salva pela mediação

A polêmica que envolve processos judiciais entre planos de saúde e consumidores ganhou novo capítulo no final de fevereiro de 2023, quando houve a publicação de um estudo, feito no período de 2018 a 2021 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

O documento apontou que dentre dez ações judiciais, os consumidores ganham seis ações, isso engloba não apenas a condenação das operadoras e seguradoras de seguro saúde para pagar a cobertura securitária – mesmo que se trata de um risco excluído – mas também verbas de danos morais e multas diárias para eventual descumprimento da ordem judicial inicial.

Isso não é novidade para as operadoras e seguradoras de seguro saúde, pois como elas são parte desses processos, o impacto financeiro das decisões quebra a estrutura contratual das apólices, do ponto de vista regulatório, e ultrapassam inclusive a previsibilidade da sinistralidade dos contratos, cujos efeitos financeiros são demasiadamente negativos, pois os pagamentos das condenações judiciais fogem do risco pré-determinado no contrato de seguro.

O efeito nefasto dessas ações judiciais é sofrido pelas operadoras e seguradoras que ofertam seguro saúde, na medida em as decisões dos juízes supervaloriza o direito à saúde, porém extrapolam as regras contratuais e regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois falta análise judicial quanto aos riscos do desequilíbrio econômico-financeiro gerados pela procedência de ações que não apresentam cobertura securitária no contrato celebrado pelo próprio consumidor.

Esse risco de desequilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde começa a gerar a “morte dessas apólices”, pois a decisão judicial que apresenta condenação financeira contra as operadoras e planos de saúde comete a continuidade do próprio plano de saúde, prejudicando, inclusive, os outros segurados, caso a apólice seja coletiva.

Diante da possibilidade – ainda que remota – do Poder Judiciário poder estar contribuindo com a “morte” das apólices de seguro saúde”, é necessário trazer medidas de prevenção de novas demandas judiciais por acesso à saúde, como por exemplo, a mediação.

A mediação no setor de planos de saúde é uma ferramenta poderosa na medida em que poderá fomentar a reformulação do conflito entre segurado e operadora/ seguradora, agilizando a solução de problemas relatados pelos consumidores e dentro do regramento da apólice contratado.

O diálogo facilitado pelo mediador, diante do problema apresentado, atua como um remédio de prevenção contra a má administração de conflitos nesta área, que, se for para o Poder Judiciário, o índice de condenação é maior contra o próprio contrato de seguro saúde, aniquilando-o. Dentro dessa proposta de solução, a CâmaraSIN possui mediadores especializados nesse tipo de conflito, que podem contribuir para que seja visto de maneira positiva e a solução seja construída pelas partes, balizando os interesses, e evitando a morte da apólice do seguro saúde.

Em suma, a CâmaraSIN é o remédio certo para evitar a morte da apólice do seguro saúde, eliminando todos os efeitos nefastos das decisões judiciais, que atualmente são mais favoráveis ao consumidor.

A CâmaraSIN é o remédio certo para evitar a morte da apólice do seguro saúde, eliminando todos os efeitos nefastos das decisões judiciais, que atualmente são mais favoráveis ao consumidor”

O ARTIGO ASSINADO É DE RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO AUTOR, NÃO REFLETINDO, NECESSARIAMENTE, A OPINIÃO DO SINCOR-SP